目的：观察5-氨基酮戊酸光动力疗法(ALA-PDT)联合手术治疗面部皮肤肿瘤的临床疗效。方法：对16例老年面部基底细胞癌、鳞状细胞癌、Bowen病分别先接受ALA-PDT后行手术治疗或经手术治疗后再进行PDT。结果：无论先接受ALA-PDT后行手术治疗还是手术治疗后再进行PDT的面部基底细胞癌(5/16)、鳞状细胞癌(10/16)、Bowen病(1/16)均获得满意效果。结论：对老年面部皮肤恶性肿瘤，ALA-PDT联合手术治疗是一种损伤小、患者可选择接受的方法之一。

5-氨基酮戊酸；光动力；手术；皮肤肿瘤；

基底细胞癌、鳞状细胞癌、Bowen病等皮肤肿瘤好发于老年人头面部，通常采用手术、激光、电灼、冷冻、放疗等方法治疗。激光、电灼、冷冻、放疗由于创面大、治疗不彻底、复发率高、副作用较重而限制了其临床应用；而对肿瘤面积大、较大面积植皮或皮瓣转移时可能遗留较人瘢痕时，患者不易接受手术方案。5-氨基酮戊酸(5-hminolevulinicacid，ALA)光动力疗法(Photodynamictherapy，PDT)具有对肿瘤组织较好的选择性，痛苦小、操作简单，不受皮损数目和面积的限制等特点，己渐成为一种治疗皮肤肿瘤的新方法。笔者科室对单纯手术或ALA—PDT治疗棘手的非黑素性皮肤肿瘤16例采取了光动力联合手术治疗，取得了较满意效果，现报道如下。

1临床资料

1.1病例选择：16例皮肤肿瘤患者均来自我院年6月～年1月皮肤和整形美容门诊，所有患者临床诊断均经组织病理学检查证实。其中基底细胞癌5例(1例为结节型)、鳞状细胞癌10例、多发性Bowen病1例，该患者最大皮损直径5cm，中央可见浅表溃疡，皮损边缘和中央分别活检，组织学诊断为Bowen病与鳞状细胞癌。其中男9例、女7例，年龄58～88岁，平均73.6岁：病程8月～9年，平均22.8个月；皮损分布于颞部、鼻翼、内眦、唇部和前额部位：肿瘤面积2cm×2cm～5cm×5cm，其中10例患者肿瘤直径3cm。患者中3例患高血压病，7例心电图示心肌缺血，1例患慢性支气管炎。

2治疗方法

2.1ALA—PDT方法：治疗时临时将ALA(上海复旦张江牛物医药公司)配制成20％的ALA霜剂备用。将患者面部皮损表面的鳞屑、脓液和痂皮去除，在皮损表面及其周围lcm内涂以临时配制的20％的ALA霜，然后用塑料薄膜封包，嘱患者于黑暗环境中避光3～4h，再行激光照射。

2.2激光照射：选用以nm为特定波长的艾拉一光动力治疗仪照射。依据肿瘤大小确定照射面积，照射时问约30min，照射剂量为J/cm2。当肿瘤较大时，适当延长照射时间和增加照射点。每周治疗1次，每次治疗前由初诊的临床医师测量皮损大小的变化，ALA—PDT治疗3～7次，当肿瘤缩小至直径2cm时进行手术治疗。多发性Bowen病患者经6次ALA-PDT治疗后，除最大皮损中央遗留0.5cmX1.Ocm表面覆盖血痂的浅表溃疡外，其余皮疹全部消失。手术切除浅表溃疡，切除物组织病理报告为鳞状细胞癌。

2.3手术方法：依据组织病理确诊的肿瘤性质及部位，在距离肿瘤边缘外0.5～1.Ocm正常皮肤做切口，尽可能完整切除肿瘤。肿瘤切除后缺损面根据患者皮损部位、张力大小和身体状况选择处理方式。7例患者(其中基底细胞癌4例，鳞状细胞癌2例，多发性Bowen病l例)切除肿瘤后由于周围皮损松弛，切口张力不大，采取拉拢直接缝合创面，必要时适当游离切缘后直接缝合，尽可能使切U线与皮肤折皱线平行：8例鳞状细胞癌经过ALA—PDT治疗3～7次后肿瘤面积明显缩小，但肿瘤切除后切口张力较大，患者拒绝游离植皮.故采用局部或邻位皮瓣移植。1例病理证实为结节状基底细胞癌的患者拒绝植皮和皮瓣移植，直接切除止血后给予ALA-PDT治疗。联合治疗1个月后判断治疗效果。

2.4随访：所有患者在治疗结束后每月复查1次，共随访6～12个月(fl诊或电话随访)。在原皮损治疗处出现新发损害为复发。

3结果

切口一期愈合，患者对手术效果和美容效果均满意者14例：1例鳞状细胞癌患者手术后部分皮瓣坏死，经多次换药后瘢痕愈合：结节状基底细胞癌患者手术后经4次ALA—PDT治疗，创面被肉芽组织覆盖，遗留凹陷性瘢痕，鼻外形恢复良好，患者对治疗效果基本满意。3例患者2个月后失访：1例鳞状细胞癌患者4个月后复发。治疗过程中所有患者无明显不良反应，2例经ALA—PDT治疗处出现色素沉着，1例Bowen病患者治疗处出现可剥脱的菲薄褐色痂皮，9例患者治疗部位有轻度刺痛或烧灼感。

4典型病例

典型病例l：患者，男，88岁，因右侧颞部褐色粗糙新生物伴溃疡3年就诊。3年前无明显诱因右侧颢部出现1个黄豆大小的褐色丘疹，无痛痒，皮疹逐渐增大，表面粗糙，数月后表面出现溃疡、渗出。查体和实验审检查未见异常。无高血压和糖尿病病史。经组织病理确诊：鳞状细胞癌。皮肤科情况：右侧颞部可见一个直径约4cm大小的褐色深在溃疡，表面少量血性渗液和脓痂，边缘浸润明显(见图1)。经ALA-PDT治疗6次，溃疡直径缩小，深度变浅，表面分泌物减少(见图2)。手术后皮瓣修复，1个月后复诊，创面一期愈合(见图3)。

典型病例2：患者，女，67岁，因左侧鼻翼结节1年就诊。1年前鼻部出现一个绿豆大小的肤色丘疹，皮疹逐渐增大，无自觉症状。自认为是色素痣，未予治疗，近半年新生物增长迅速。查体：左侧鼻翼部可见一个鸽蛋大小的结节，表面粗糙不光滑，中央可见坏死血痂(见图4)。组织病理：瘤体由基底样细胞组成，境界清，周边细胞排成栅栏状，瘤体与周围组织间有裂隙(见图5)。诊断：基底细胞癌(结节型)。患者拒绝游离植皮或皮瓣转移，采用手术治疗后联合ALA—PDT治疗4次(见图6)，1个月后创面遗留凹陷性瘢痕，鼻外形恢复良好。

5讨论

皮肤恶性肿瘤好发于老年人头面部，主要有Bowen病、基底细胞癌、鳞状细胞癌、日光性角化症等。激光、冷冻、微波、放疗等传统方法由于创伤面大、治疗不彻底、复发率高、不良反应多限制了其临床应用。手术治疗祛除肿瘤效果可靠，但当肿瘤面积大、术后瘢痕明显或器官变形、美容效果差、患者年龄较大无法耐受大面积植皮时，患者往往拒绝直接手术。5-氨基酮戊酸一光动力疗法(ALA-PDT)是近年来兴起的一种皮肤肿瘤治疗方法，是利用新型光敏剂5一氨基酮戊酸(ALA)具有和肿瘤组织高度亲合性的特点，用特定波长的激光照射聚集于肿瘤组织的光敏剂，发生光动力效应，产牛具行杀伤细胞作用的单线态氧或其他自由基等细胞毒性物质，杀死增生活跃的肿痛细胞，而对周刚正常组织无破坏作用。肿瘤面积较大时，切除后创面张力火，A接缝合或皮片移植会产牛明显的瘢痕，移植皮片质地、色泽、厚度与周围皮肤差异火，美容效果不理想。我们先给予AlA-PDT治疗，待肿瘤大小缩到一定范围时(直径2cm).手术切除肿瘤，缺损面采用直接拉拢缝合或邻位皮瓣修复，尽量避免手术后遗留明显瘢痕、畸形，争取获得较好的形态美学效果。研究表明[1]光动力的治疗效果与肿瘤的厚度和浸润深度有关。

我们观察也发现面积大小相近、ALA-PDT治疗次数相同的皮肤肿瘤，Bowen病对ALA-PDT的反应性最好，基底细胞癌(结节型除外)次之，鳞状细胞癌较差。换而言之。治疗相同面积的皮肤肿瘤，鳞状细胞癌需要增加治疗次数，才能达到完全反应。经光动力多次治疗后，肿瘤的面积会相应缩小，联合手术治疗可以减少ALA-PDT治疗次数，减轻、避免单纯手术或皮片移植引起的明显瘢痕或畸形。另外，结节型基底细胞癌仅用ALA-PDT治疗效果不满意，联合激光或手术治疗效果较佳。本观察组中结节型基底细胞癌病变切除后由于患者拒绝皮瓣修复或皮片移植，仅给予ALA-PDT治疗，同样获得了患者较满意的治疗效果。同时建议对于面积较大的Bowen病应在皮损中央和边缘同时行组织病理学检查，以免漏诊，并为判断预后和随访提供依据。与放疗相比，ALA-PDT具有毒副作用轻微、对光照的病变组织有选择性治疗作用、对不同细胞类型的癌组织同样有效。适应范围广、癌细胞对光敏药物无耐药性，反复多次治疗仍有效，既可杀灭体表恶性肿瘤的癌细胞，又能保持器官外形和功能完整的特点。总之，PDT对皮恶性肿瘤的疗效优于或类似传统的手术、放疗和化疗方法，但对器官的形态和功能损伤轻微。PDT具有治疗简单、门诊可实施、易被患者接受的优点，是一种逐渐趋向成熟的治疗肿瘤和非肿瘤疾病的新手段。

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