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导读 年3月笔者对1例大面积骨外露下肢静脉溃疡患者实施长达5个月的治疗护理，在医护一体化伤口管理模式下依据下肢静脉溃疡患者当前最佳实践指南，制定了针对伤口特点的处理方案，最终创面愈合，持续跟踪未复发，现将护理体会报告如下。 下肢静脉溃疡（legvernousulcer，LVU）是由于下肢静脉功能不全，产生深、浅或交通静脉血流动力学异常而导致静脉压升高，远端肢体淤血、组织缺氧，发生皮肤营养障碍，最终导致组织坏死，形成经久不愈的溃疡。下肢静脉溃疡不仅发生率较其它溃疡高，还具有自身特点：好发部位为小腿的下1/3，以内外踝或胫前等足靴区最为常见。溃疡创面边缘常呈不规则形状，溃疡面大小不等，易在同一部位反复发作，并且反复发作后迁延不愈。下肢静脉溃疡因其病程较长、愈合较慢，至少持续1～5年，有的甚至携带10年。下肢静脉溃疡已成为难愈性溃疡，对病人造成严重影响，限制病人活动，引起疼痛，降低其生活质量。 医护一体化伤口治疗模式 医护一体化伤口治疗模式是由医生和护士共同参与，从而全面系统评估、处理、治疗、管理伤口，以利于伤口愈合的一种工作机制。护士动态地评估和管理伤口，医生应用自身扎实的医学知识，积极发挥在疑难伤口处理中的作用。通过这样的协调，做到系统、全面、规范地管理伤口，促进伤口的愈合，可以提高患者伤口治疗的舒适度，增加患者认可度，提高患者满意度；既有利于节约医生的诊疗时间，同时又可以促进护士专科职业生涯发展，通过医护的有效合作，达到提高伤口治疗水平的目的。 ●病历简介 患者，男，59岁，于年10月因右小腿无明显诱因破溃3个月就医院血管外科。 入院前，患者自行涂抹湿润烧伤膏于患处，未见好转，且创面溃烂程度越来越严重。既往高血压病史40年，血压最高达/mmHg，未系统治疗，平素血压/mmHg左右；脑梗死病史6年，未遗留明显后遗症。入院查体可见：右下肢浅静脉曲张，右小腿肿胀，触压痛阳性，右下肢胫前区大面积皮肤溃疡伴骨外露，创面为黑色和黄色坏死组织，面积为15cm×10cm，胫骨外露部分呈黑色，面积为8cm×7cm，溃疡周围皮肤粗糙，可见色素沉着，周围有黄色液体渗出，小腿皮肤颜色略苍白，温度低，泛红试验4～5秒。踝肱指数（ABI）：左侧1.1，右侧0.9。右下肢彩超显示：Valsalva及挤压右股隐静脉瓣膜返流时间大于6秒，其它各深浅静脉瓣膜返流时间均小于3秒；右大隐静脉主干及分支可舒张，主干近段开口处内径0.74cm，主干未见副主干伴行；右小腿全段内侧皮下浅筋膜层不规则增厚最大有约1.5cm，其内可见轻度扩张的淋巴管低回声，局部未见大面积液性低回声。实验室检查：血红蛋白g/L，空腹血糖5.3mmol/L，白蛋白38g/L。伤口分泌物细菌培养：肺炎克雷伯菌肺炎亚种。入院后积极治疗原发疾病，给予消炎、消肿、促进血液循环等对症治疗。 ●系统评估 a.全身情况评估 老年患者，患者主诉伤口疼痛明显，采用视觉模拟评分法评7分，睡眠一般，生活自理能力为部分依赖，食欲尚可，无药物过敏史，根据血管彩超和ABI指数判定患者为下肢静脉溃疡。 b.心理社会评估 医院，被告知有截肢的可能，经济条件一般，有焦虑情绪。患者要求暂时保守换药，尽量保肢，依从性一般且期望值较高。 c.伤口局部评估 伤口创面情况：位置为右下肢胫前，面积为15cm×10cm，75%黑色组织与25%黄色组织，无瘘管、窦道，伤口渗液为中量、黄色，无异味，界限清楚，伤口边缘不规则、整齐，伤口周围皮肤肿胀、色素沉着、干燥、脱屑。 ●护理方案制定与实施 a.伤口换药 根据患者本身意愿先给予伤口换药，观察换药效果，因患有下肢静脉曲张，应积极治疗原发疾病，因此待伤口感染控制后择期给予静脉曲张手术。患者主诉伤口疼痛明显，因此首次换药给予粘贴水胶体敷料以达到软化痂皮作用，同时清创时可减轻其疼痛感。待痂皮软化后，将保守外科清创与自溶性清创结合，清除坏死组织，并保护外露的骨组织。先用碘伏棉球消毒周围皮肤，然后用生理盐水冲洗伤口，再用剪刀清除坏死组织，生理盐水反复冲洗，对于不易清除的坏死组织及外露的胫骨使用水凝胶敷料用于伤口表面，起到自溶性清创、创造湿性环境、减轻疼痛的作用。将泡沫敷料覆盖伤口后使用弹力绷带给予压力治疗。患者于年11月11日在全麻下行右侧大隐静脉高位结扎、分段剥脱＋激光腔内闭合术。术后患肢肿胀明显减轻。术后7天因费用等问题要求出院，与其家属沟通后商定，由伤口专科护士定期给予伤口换药。 b.胫骨钻孔及VAC负压辅助愈合治疗 因骨外露时骨表面血液供应差，创缘的表皮细胞爬行较慢，无法生长并覆盖外露的骨组织，患者再次办理入院，于12月26日患者在全麻下行右小腿扩创、胫骨钻孔、VSD引流术。胫骨钻孔是将创面经彻底清创，在骨表面钻孔，骨髓腔和骨松质里的骨髓从孔内渗出，在骨表面形成新鲜的肉芽组织并彼此连成片。下肢静脉溃疡伤口床准备时应用伤口负压封闭引流能显著提高创面的血流量，促进坏死组织和细菌的清除，能加速创面肉芽组织生长及修复细胞增殖。考虑到患者经济条件有限，更换两次VAC负压辅助愈合装置后，伤口专科护士改为使用简易封闭式负压吸引装置，其由医学海绵、多侧孔引流管、手术用贴膜、可调式墙壁负压器组成。使用时，先消毒创面周围皮肤，生理盐水清洁创面，然后按照创面大小形状修剪海绵置于创面，将吸痰管剪多个侧孔，并将磺胺嘧啶银脂质水胶敷料放置在创面最深部，尽量与创面接触，并予以海绵覆盖，不留空隙，然后用透明贴膜封闭整个创面。将引流管通过连接套管连接到负压器，保持引流通畅。当伤口新鲜红色肉芽组织生长良好，伤口面积为8cm×6cm，适宜进行Ⅱ期手术植皮修复创面时停用负压治疗。 c.植皮术与健康教育 伤口床已经覆盖新鲜的红色肉芽组织，为了缩短住院时间，加速伤口愈合，根据患者的需求，于年2月20日在全麻下行游离植皮术，术后伤口无感染，愈合良好。出院时，护士给予健康宣教，告知日常防护知识等。 由于下肢静脉溃疡极易复发，故对患者的健康教育和指导应系统、连续。因此，患者出院后护士仍对其进行延续护理，督促患者养成良好的生活习惯，坚持压力治疗，每日做好皮肤检查和护理。伤口痊愈后指导患者购买合适的弹力袜，并强调使用弹力袜的目的、方法与注意事项，嘱家属帮助和监督患者坚持压力治疗，调动患者的主观能动性，使正确地穿脱弹力袜变成习惯性行为。 ●效果 经过断断续续5个月的伤口治疗，伤口痊愈且无复发。患者及其家属表示满意，无焦虑情绪，不仅不用截肢而且伤口成功愈合，整个治疗计划得到患者的认同与配合。伤口专科护士和医生通过良好的合作，制定的伤口管理方案做到了对患者的个体化管理，提高患者认可度的同时也增强了团队的凝聚力。 ●小结 对于下肢溃疡创面的愈合，需要多学科的合作，这也是今后伤口处理的发展趋势。美国护理协会将医护合作定义为：“医生与护士之间的一种可靠的合作过程，医护双方都能认可并接受各自的行为和责任范围，能保护双方的利益和有共同实现的目标。”医护一体化不是简单的医生与护士之间的共同工作，而是双方通过有效的沟通交流，各自发挥自己的专业所长，共同促进患者的康复。在医护一体化里，医护互相尊重，平等合作，是一种积极健康的工作方式。医护一体化正是通过突出新型“医护合作”的作用，强调医生与护士之间优缺互补，护士动态地评估和管理伤口，医生应用其扎实的医学知识，积极发挥在疑难伤口处理中的作用。通过这样的协调，做到系统、全面、规范的管理伤口，促进伤口的愈合。该模式既有利于节约医生的诊疗时间，同时又可以促进护士专科职业生涯发展，通过医护的有效合作，达到提高伤口治疗水平的目的。 来源：现代护理报 作者：医院唐琳 -THEEND- 现代护理报 中国护理第一报最权威护理白癜风的治疗方法白癜风医院有哪些
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