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第一部分：压疮（压伤）预防要点

RISKASSESSMENT风险评估

1、考虑卧床不起或久坐轮椅的患者存在压力损伤的风险。

2、使用结构化的风险评估，如Braden量表，以尽可能快地确定患者存在压力损伤风险的程度（但要在入院后8小时之内）。

3、通过以下风险因素完善评估内容：

A．皮肤的脆弱程度

B．现存的压力损伤，包括那些已经愈合的压疮

C．血管疾病、糖尿病或吸烟，可能妨碍血液流向末端，从而增加压伤风险

D．身体受压处的疼痛程度

4、定期或在疾病发生任何改变时，需重复进行风险评估。定期评估的频度应基于患者的压伤敏感程度，推荐：

A．急性护理....每班评估

B．长期护理....4周内每周评估一次，然后每季度评估一次

C．居家护理....在每次护士访视时进行评估

5、制定护理计划时，要基于风险区域而非总风险评估得分。例如，如果风险源于静止不动，要解决翻身、改变体位、和改善支撑面。如果风险来自营养不良，要解決营养问题。

SKINCARE皮肤护理

1、入院后尽快检视所有皮肤（要在8小时内）。

2、至少毎天一次检视皮肤压力损伤的迹象，尤其是指压不变白的红斑。

3、评估压力点，例如骶骨、尾椎、臀部、足跟、坐骨、股骨大转子、肘部、肩胛和医疗器械下面。

4、当检视深肤色皮肤时，对比邻近皮肤，寻找与肤色、温度和组织一致性相关的変化。可通过润湿方法来协助识别皮肤颜色的变化。

5、在出现失禁后要立即清洁皮肤。

6、要使用对皮肤酸碱平衡的洁肤品。

7、对干燥的皮肤应每天使用润肤品。

8、在进行体位摆放时，要留意红斑或压力损伤的风险部位，不可让风险部位继续成为患者身体的支撑点。

NUTRITION营养

1、住院患者由于疾病或为检査而需要禁食时，存在的营养不足或营养不良的风险。

2、使用一个有效的筛查工具、以确定营养不良的风险，如微型营养评估量表。

3、将所有由于营养因素而存在压力损伤风险的患者，请注册营养师／营养学家协助处理。

4、协助患者在用餐时增加口服摄入。

5、鼓励所有存在压力损伤风脸的患者，去摄入足够的液体和均衡的膳食。

6、随时间的过去，评估患者体重的改变。

7、评估经口、肠内和肠外的摄入量是否足够。

8、除非有医疗禁忌，否则建议在进餐和口服药物之间增加营养补充剂。

REPOSITIONINGANDMOBILIZATION重新改变体位和活动

1、除非是医疗状况或医学治疗需要患者绝对静止，否则对存在压力损伤风险的所有患者都要制定翻身和改变体位的计划。

2、要基于患者所使用的支撑面、皮肤对压力的耐受性以及患者的偏好来确定个体的翻身频率。

3、当选择一个支撑面时，要考虑整体舒适性，压力、剪切力的情况、皮肤潮湿和血液灌注的程度，以及个体的体型和体重。

4、为了晚间能有不间断的睡眠，考虑使用性能良好的减压防护垫，适当延长翻身的时间安排。

5、将个体摆放到30°侧躺体位，并用你的手来确定骶骨是否离开床面。

6、避免摆放患者于身体有压力损伤的部位。

7、确保足跟离开床面悬空。

8、当患者被放置在任何支撑面时，继续重新摆放体位。

9、使用微环境管理表面时，使用一个透气性的失禁尿垫。

10、为依赖轮椅的患者使用高性能的防压疮椅垫。

11、每小时为对依赖椅子的虚弱的或静止不动患者改变体位。

12、如果个体无法移动或处于床头抬高30°的体位时，在骶骨处放置减压防护垫。

13、对高风险足跟溃疡的个体，使用足跟无负荷装置或减压防护垫。

14、在医疗器械下面放一个薄的减压贴，预防机械性压伤。

EDUCATION教育

1、教育患者及其家人，掌握有关压力损伤的风险。

2、让个体和家人积极参与到减少压力损伤风险的防护措施中。

第二部分：各期压疮（压伤）的处理

一、1期压疮的处理

图示：发红区域指压实验

（一）、处理原则

1期压疮以受压部位指压不变白的红斑为判断依据，存在的主要问题是局部暂时性血液循环障碍，组织缺氧，小动脉反应性扩张，局部充血，皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，但皮肤的完整性未破坏。患者出现1期压疮后，应注意解除局部作用力，改善局部血运，避免发红区持续受压与受潮造成皮肤浸润，监测皮肤变化状况。同时，继续进行压疮风险评估，确定压疮危险因素和其他部位发生压疮的危险程度，积极采取干预措施，预防其他部位出现压疮。

（二）、处理要点

提高早期识别1期压疮的能力：

1、确诊皮肤非苍白发红区

1期压疮的皮肤完整无破损，但局部区域（多见于骨突处）出现按压后不变白的红斑。皮肤、软组织受压变红是正常的皮肤保护性反应，发红区皮肤按压后变白，说明组织未受到损害。肤色较黑或暗的患者可能看不到按压后肤色的变化，很难及时监测到1期压疮的存在。建议使用透明按玻片易于观察，有助于1期压疮的早期识别。

图示：浅肤色人群易识别1期压伤

图示：深肤色人群按压后可能看不到肤色的变化

2、局部的皮温、水肿以及皮肤变硬预示着压疮的发生

皮肤的观察包括局部的皮温、有无水肿以及皮肤的硬度，特别是在一些肤色较深暗的患者身上更要注意。因为在肤色较深暗的患者身上很难观察到皮肤的红肿，但是这些皮肤与周边组织相比可能会有疼痛、变硬、皮温升高等情况。所以上述的这些体征也应列入评估观察指标中。同时，应询问患者有无局部皮肤的不适或疼痛以此来判断有无压力性损伤，一些研究表明疼痛是压疮中一项主要症状。另一些研究证实局部的疼痛是组织受损的前兆。

继续使用压疮风险评估量表对患者进行压疮风险评估：

1.患者压疮危险程度评估

因压疮可发生于任何受压的部位，所以患者局部出现压疮后，只要危险因素不能祛除，就意味着其他部位同样会出现压疮。在此期间，压疮风险评估更为重要，可使用BradenNorton或Waterlow等压疮风险评估量表对患者进行评估，对患者其他部位发生压疮的危险程度进行确定。

2.患者压疮危险部位和危险因素的确定

通过使用压疮风险评估工具对患者进行全面的评估并进行综合分析，找到危险部位和危险因素，针对危险因素采取有针对性的防治措施，避免已出现的压疮向更深程度进展和其他危险处发生压疮。

针对压疮危险因素制定个体化的治疗及预防措施：

1.祛除局部受压这一最主要的危险因素

解除压迫是预防和治疗压疮最主要的措施，也是治疗压疮的先决条件。可以起到促进血液循环、改善局部血运的作用。

（1）正确的体位调整：

防治压疮的前提是尽量减少局部组织所承受压力的强度和时间，间歇性解除压力是有效的措施，因此应根据病情定时协助患者进行翻身。如患者为坐位起初不超过30~60min，每15~30min，要有15s重量转移的时间，对于自己不能独立完成重量转移的患者，需要他人每1h协助进行重量转移30s，适当的椅垫对预防压疮有重要意义。卧床患者的翻身频率，国际压疮指南建议：依据患者的个体状况制定个体的翻身方案。并且应使用翻身记录表示记录每次翻身的时间、卧位情况及皮肤情况，这样也有利于及时发现问题，及时解决。

护士在帮助患者翻身时，动作要轻柔，尽量避免拖、拉、拽、推等动作，以防擦伤皮肤，并应尽量避免独立搬运重症患者。为防止剪切力的发生，侧卧翻时应留有足够的翻转空间，如协助患者向右侧翻身时，应先将患者平抬移动至左侧，护士应站立于患者的右侧，协助患者向己侧翻身。因为从力学原理上，协助患者向对侧翻转，是护士前臂做功，为短力臂费力杠杆；而向己侧翻转是整个手臂做功，为长力臂杠杆，更省力。

（2）使用减压用具进行局部减压

防压疮脂肪垫的应用：脂肪垫的材质是AKTON?粘弹性聚合脂，其密度与人体软组织等效，类似于给人体额外增加一层起保护作用的脂肪组织，能够充分均散压力，具有较好的横向延展性，充分顺应骨突部位的移动，有效缓解剪切力和摩擦力，能够有效的预防压疮、以及促进已患压疮的愈合。脂肪垫厚度大约2厘米，医院和居家普通护理床垫上，可长时间使用，脂肪垫不积热，无需动力装置，平稳安静，避免了噪音和晃动的影响。方便清洗，消毒，保养和维护，不滋生细菌，有利于临床感染控制。无需电费，维修费以及专用清洗费和养护费，应用方便，但购买时，一次性成本较高。

图示：防压疮脂肪垫

防压疮气垫床的应用：使用气垫床，可增加身体与床面的接触点和接触面积，以分解身体自身重力对骨突出部位产生的压力，同时缩短局部受压的持续时间。理想的气垫床需要满足以下标准：能够尽量减少骨突部位的压力，各部位的压力可以分别调节；不影响床上身体转移活动；重量轻、价格低廉、耐用。为确保气垫床管充气量足，建议气垫床厚度约10cm较好，太薄太厚均不适应，气垫床下垫至少5cm高的软质床垫缓冲，避免床板太硬造成床管充气不足；气垫床在非充气状态下，建议应先充饱气后再安排患者躺入，以避免床管充气不足；气垫床出气量调整，应以患者的体重判来断，床管气量不宜太饱或太软；应用过程中应避免尖锐物品刺破或割破气囊。

各种体位垫的应用：受压严重的局部可使用减压垫、软枕、海绵或者自制减压球等起到使局部压力得到缓冲减小的作用。但是应注意，不建议应用圆形气垫圈做压疮减压用具，因为充气的气圈可压迫阻断皮肤的静脉回流，使原本骨骼突出部（点）受压，变为气垫圈内接触面受压，导致局部血液循环受阻，造成静脉充血与水肿，使气垫圈压迫范围内皮肤呈淤血状态；同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，更不利于皮肤血液循环，特别是水肿和肥胖者不宜使用。

2、保持皮肤组织清洁、完整

潮湿，特别是失禁是促使压疮发生的因素。因为潮湿的皮肤利于微生物的滋生，皮肤很易被摩擦破损，尤其是大小便失禁的患者，除了潮湿，还有化学的刺激，进一步加重皮肤的损伤，因此不论大小便或流汗引起的皮肤潮湿，均应随时清洗洁净。

3.加强营养

营养不良既是导致压疮发生的内因之一，又可影响压疮的愈合。因此了解患者营养状况，注意增加蛋白，高热量饮食，防止患者出现贫血的低蛋白血症，补充维生素和微量元素以促进伤口愈合。

4.健康教育

及早对患者及家属进行宣教，取得患者及家属压疮预防措施的了解和配合，是预防压疮成功的重要因素。制订个人压疮预防方案，选择合适的支撑面，让患者的家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让患者与家属变被动为主动，积极参与。

1期压疮创面处理，重在保护皮肤完整性：

图示：伴有水肿的1期压疮

梅奥诊所对无组织缺损的I类皮肤损伤相应建议：

对损伤部位大致的边缘使用消毒棉签，并用凡士林纱布覆盖；

对水泡的处理建议：

●让水泡完整不要弄破，就不太可能受到感染并且愈合较快

●如果水泡破开，在放置敷料之前冲洗伤口用凡士林纱布覆盖水泡，并用弹力绷带缠绕或覆盖4×4无菌纱布

对擦伤的处理建议：

●应用三联抗生素软膏，并使用皮肤保护喷剂

对治疗皮肤损伤的特别注意事项：

●不要使用透明薄膜敷料或者创口贴覆盖伤口，因为胶粘剂可能会造成更大的损伤和妨碍快速愈合；

1期压疮创面处理要特别注意保护皮肤的完整性，皮肤一旦破溃，压疮就向更深一步进展了，治疗起来将更加困难。国内临床专家建议选用对皮肤刺激性小的水胶体敷料、半通透性膜敷料进行保护，为便于观察局部皮肤的颜色变化尽量选择透明敷料，保护上皮组织，以减少局部组织的机械摩擦，防止皮肤破溃，避免压疮向更进一步进展。

1期压疮处理，除局部创面处理和患者全身情况相结合的综合治疗外，最重要的是有效解除压疮区域的压迫，否则任何治疗都将无济于事。

二、2期压疮的处理

图示：2期压疮

（一）、处理原则

2期压疮存在的主要问题是红肿部位如果继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉血回流受阻，局部静脉淤血，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮可能有水疱形成，此时极易破溃。破溃后，表皮层及真皮层出现部分缺损，可显露出潮湿的疮面，创面渗出液较多，患者有疼痛感。此期如不采取积极措施，压疮则继续发展。因此，此期在局部减压的基础上，应密切观察创面情况，防止水疱破裂，保护创面，预防伤口感染，促进伤口愈合。

（二）、处理要点

局部减压、减少摩擦至关重要：

水疱的形成是皮肤受刺激或其他损伤后的反应，2期压疮水疱产生于皮肤红斑的基础上，水疱中的液体多为透明的组织液，是由于皮肤长时间受压或摩擦，导致部分毛细血管的通透性增大，部分血浆蛋白进入组织液，使得组织液的渗透压增大，而使组织液增多。因此，此期一定要认真评估压疮发生的危险因素，适时改变体位，解除局部力学作用，减少摩擦因素，防止水疱破裂形成创面，并对患者和家属进行健康教育，取得配合，避免损伤继续发展。

水疱的处理重在保护疱皮：

1、小水疱的处理

对于直径小于5mm，疱内液体小于0.5ml的水疱，应使其自行吸收，不要破损局部小水疱。在皮肤标准消毒的基础上，可选用水胶体类敷料，以零角度的方式直接粘贴覆盖在水疱上，并使皮肤与敷料充分接触，避免水蒸气和空气积聚。以减少对水疱疱皮的摩擦，有效隔绝了外界细菌的侵入，防止外源性物质污染伤口，减少污染物对创面的刺激，降低伤口感染率。同时，创造伤口愈合的湿性环境，使伤口处于相对低氧、湿润、密闭的环境，使水疱内渗液迅速吸收，防止分泌物浸渍周围皮肤，保持皮肤完整性，减轻患者痛苦。由于此类敷料透明易于观察伤口，无需经常更换，一般至水疱吸收后再更换敷料。更换时采用对角线轻轻牵拉的方法，从周边向中间慢慢去除，避免90°撕拽，防止剪切力对皮肤组织产生机械性损伤。如在粘贴期间有部分掀起，可用剪刀剪去掀起部分，尽量减少全部去除的次数。

2、大水疱的处理

对于直径大于5mm，疱内液体大于0.5ml的水疱，仍选用半透膜或水胶体类敷料，维持原有皮肤生理的状况，但应抽吸出疱内液体，保留疱皮，促进创面的愈合。

（1）方法一：按照伤口消毒标准进行消毒，在水疱边缘用1ml注射器抽出疱内液体或用针头、镊子刺破水疱，保留疱皮；尽量选取多个部位穿刺，确保水疱内液体及时排出，不再形成新的水疱。然后用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液；表面喷洒粉剂，粘贴半透膜或水胶体类敷料，敷料与压疮水疱处皮肤充分贴合，排尽膜内空气，至水疱吸收后撕除敷料。

（2）方法二：抽吸泡液前，充分清洁水疱周围皮肤，依水疱大小剪取水胶体油纱（略大于水疱范围）覆盖于水疱上，再在其上贴敷水胶体透明敷料，选择疱液抽吸点（依水疱大小，一般为对角线，也可多点抽吸），消毒敷料，用1ml注射器在选取的疱液抽吸点，穿越水胶体敷料及油纱穿刺水疱，充分抽吸疱液，抽吸后再次消毒敷料。若水疱2ml需要反复抽吸疱液，可依此方法反复抽吸，直至无疱液产生。水胶体敷料待其自然脱落或因吸收渗液失效或1周后换药一次即可，由于有疱皮保护，减少暴露创面的感染，促进压疮的愈合。

3、水疱已合并感染的处理

如果水疱内已经感染，则最好去除水疱壁，再消毒和应用抗生素控制感染，但禁止使用密闭型敷料。

表皮破损或真皮层部分破损的创面处理：

1.创面特点

表皮水疱破溃，疱皮部分存在或已缺失，创面红润，真皮层疮面有黄色渗出液，渗出液量较多，感染后有脓液覆盖溃疡形成。

2.处理方法

（1）按照伤口消毒标准进行消毒，并祛除残留在伤口上的表皮破损组织。

（2）用无菌纱布擦干。

（3）根据伤口的渗液情况及基底情况选择适当的敷料：

①对于部分皮层受损的浅表性创面，其伤口基底部为红色，渗液少，此时肉芽组织开始形成，可选用薄的水胶体敷料外贴。

②若伤口无渗液，基底部呈粉红色，为上皮生长，而成熟的肉芽组织及湿润光滑的创面是上皮最终形成的必要条件。因此应选用水胶体类敷料或半透膜敷料外贴，注意保护创面提供湿润环境，使创缘基底细胞得以迁移，加速上皮化。

③创面渗液多时，可使用高吸收的敷料如泡沫类敷料或澡酸盐作内敷料，外用透明半透膜或水胶体类敷料加以固定。

3.注意事项

（1）换药间隔应根据伤口的渗液情况确定换药次数。

（2）使用水胶体敷料时，敷料与伤口渗出液接触后形成凝胶，故揭开敷料时伤口有凝胶样物质，类似化脓物质，并伴有特殊气味，有时外观可见敷料颜色改变及膨胀现象，是敷料本身物质与渗出液中的蛋白质分解共同形成的物质及气味。

积极治疗原发病，促进创面愈合：

此期有伤口创面的出现，在进行患者评估时，应考虑到患者压疮本身和影响创面愈合的局部因素和全身因素。根据患者的具体情况，积极治疗其原发疾病。并给予营养支持，补充足够的蛋白质、热量及水，防止负氮平衡的脱水，这是促进创面愈合最基本的治疗。

三、3、4期压疮的处理

图示：3期压疮

图示：4期压疮

（一）、处理原则

3期压疮是皮下组织的坏死与侵犯，但尚未侵袭至筋膜层，可能有潜行和窦道。4期压疮是皮肤组织完全被破坏或坏死至肌肉层，骨骼通常有潜行和窦道。此时应对患者做好局部伤口评估和整体身体状况评估。做好伤口感染防控的基础上，根据创面分类特点做好创面床准备，促进压疮愈合。

（二）、处理要点

全面评估，祛除危险因素：

压疮的治疗，尤其是3、4期压疮的治疗，是一件令护理人员非常棘手的事情。创面愈合的影响因素是多方面的，因此处理伤口前，护理人员应对压疮患者的全身及伤口局部进行全面评估，如：原发疾病、营养状况、伤口部位、大小、伤口基底部的颜色、渗出液的性状、有无坏死组织及感染、伤口周围皮肤情况等。确定治疗需求，正确合理地选择敷料，决定更换敷料的间隔时间，建立最佳的伤口处理方案，同时辅以全身营养支持，积极治疗原发疾病，适时改变体位，对不能自主翻身的患者可建立翻身卡，保持床铺的平整、干燥、无渣屑。对患者及家属进行健康教育，讲解压疮发生的原因，易发部位，危险因素及相应的预防措施；高危患者应每日检查皮肤，做到早发现，早治疗；指导患者多食高蛋白、高热量、高维生素饮食；对卧床患者，教会家属正确的翻身方法。医患共同努力以达到促进伤口早期愈合的目的。

基于创面情况进行处理：

1.创面基底为红色组织，渗出液量少

（1）评估：此类伤口创面基底%红色组织，渗出液量少，无脓性分泌物，无臭味，创面有凹陷，伤口周边皮肤无破损，有瘢痕组织，色素沉着。

（2）敷料选择：内敷料选择水胶体膏剂；外敷料选择水胶体片剂。

（3）换药方法：

①首先用0.9%氯化钠溶液棉球消毒擦拭创面及周边皮肤，然后用无菌纱布擦干创面及周边皮肤。

②再用无菌棉签将水胶体膏剂填在创面上，使之与周边皮肤平行。

③最后用水胶体片剂覆盖创面，敷料大小至少要超过创面边缘2cm。

④5~7d换药一次，敷料脱落或出现彭胀现象时随时更换。

（4）提示①若压疮伤口合并感染时禁止使用密闭性敷料。

②使用水胶体敷料时，敷料与伤口渗出液接触后形成凝胶，故揭开敷料时伤口有凝胶样物质，类似化脓物质，并伴有特殊气味，有时外观可见敷料颜色改变及膨胀现象。这是敷料本身物质与伤口渗出液中的蛋白质分解共同形成的物质及气味，不必顾忌。

③揭开敷料时，应与伤口平行牵拉，以减少患者疼痛和对伤口周边皮肤的损伤。

2.创面基底为黄色组织，渗出液较多

（1）评估：此类伤口创面基底75%黄色组织，25%红色组织；黄色渗出液，量较多，无臭味；伤口周边皮肤稍有浸渍，皮肤发红，但皮温不高，无明显红、肿、热、疼等感染现象，皮肤色素沉着。

（2）敷料选择：内敷料选用亲水纤维或藻酸盐；外敷料选用水胶体片状敷料（厚）或泡沫类敷料或选用纱布类敷料。

（3）换药方法：

①首先用0.9%氯化钠溶液棉球消毒擦拭创面及周边皮肤，然后用无菌纱布擦干创面及周边皮肤。

②再用亲水纤维或藻酸盐作为内敷料覆盖在伤口表面。

③将皮肤保护膜均匀的涂沫在伤口周边皮肤表面。

④最后用厚的水胶体片状敷料或泡沫类片状敷料覆盖创面，敷料大小至少要超过创面边缘2cm，3~5d换药一次。

⑤也可选用纱布类敷料作为外敷料覆盖创面，胶布固定，2~3d换药一次。

（4）提示：敷料脱落或出现膨胀现象时随时更换。

3.创面基底为黄色组织且过于干燥

（1）评估：此类伤口创面覆盖大量黄/黑色组织，不能判断压疮分期，创面基底75%为黄色组织，25%为黑色组织，创面干燥无渗出液，无臭味，伤口周边皮肤正常。

（2）敷料选择：内敷料选用水凝胶类；外敷料选用半透膜敷料或水胶体片状敷料或选用纱布类敷料。

（3）换药方法：

①首先用0.9%氯化钠溶液棉球消毒擦拭创面及周边皮肤，然后用无菌纱布擦干创面及周边皮肤。

②再用无菌棉签或换药摄子将适量的水凝胶抹于创面上。

③最后使用半透膜或水胶体片状敷料覆盖于创面，敷料大小至少要超过创面边缘2cm。2~3d或5~7d换药一次，敷料脱落或出现膨胀现象时随时更换。

④也可以使用纱布类敷料作为伤口外敷料。先将湿的盐水纱布覆盖在涂沫好的创面上，再用无菌纱布覆盖，每日换药1次。

（4）提示①选用水凝胶类敷料，以其溶解、软化坏死组织，达到自体清创的作用。要根据伤口渗液情况决定敷料更换时间。此类敷料不适于渗液多的伤口，以免对伤口周边皮肤造成浸渍。

②使用水凝胶时，注意涂沫范围不要超过创面，以免破坏伤口周边皮肤。

③其他提示同上。

4.创面有潜行且渗液量少

（1）评估：例，伤口创面基底%红色组织，有一个潜行1.5cm深，可触及骨面（拍X线片证实无骨髓炎），少量渗出液，无臭味，伤口周边皮肤瘢痕、色素沉着。

（2）敷料选择：内敷料选用水凝胶类；外敷料选用半透膜敷料或水胶体片状敷料或选用纱布类敷料。

（3）换药方法：

①首先用09%氯化钠溶液棉球消毒擦拭创面、潜行及周边皮肤，然后用无菌纱布擦干创面及周边皮肤。

②再用无菌注射器将适量的水凝胶注入潜行内。

③最后使用半透膜或水胶体片状敷料覆盖于创面，敷料大小至少要超过创面边缘2cm。2~3d或5~7d换药一次，敷料脱落或出现膨胀现象时随时更换。

④也可以使用纱布类敷料作为伤口外敷料。先将湿的盐水纱布覆盖在创面上，再用无菌纱布覆盖，每日换药1次。

（4）提示：同上。

5.创面有潜行且渗出液较多

（1）评估：例，伤口创面基底75%红色组织，25%黄色组织，有筋膜外露，有一个潜行深约3cm，中至大量渗出液，无脓性分泌物，周边皮肤有瘢痕。

（2）敷料选择：内敷料选用亲水纤维/或藻酸盐填充条，水凝胶；外敷料选用水胶体片状敷料（厚）或泡沫类敷料或选用纱布类敷料。

（3）换药方法：

①首先用0.9%氯化钠溶液棉球消毒擦拭创面、潜行内伤口及周边皮肤，然后用无菌纱布擦干创面及周边皮肤。

②再用无菌棉签或换药摄子将适量的水凝胶涂抹于伤口外露的筋膜上。

③再使用亲水纤维/或藻酸盐填充条作为内敷料填塞于潜行内并覆盖在伤口表面。

④最后用厚的水胶体片状敷料/或泡沫类片状敷料覆盖创面，敷料大小至少要超过创面边缘2cm，3~5d换药一次。敷料脱落或出现膨胀现象时随时更换。

⑤也可选用纱布类敷料作为外敷料覆盖创面，胶布固定，每天换药。纱布浸湿随时更换。

（4）全皮层损伤的伤口，有中到大量的渗液的伤口，有潜行、感染及出血的伤口：可选用藻酸盐类敷料填充，因其具有很强的吸收能力。吸收渗液后，可根据伤口的形状形成柔软黏稠的凝胶状物质，保持创面的湿润和清洁，有利于湿润环境中成纤维细胞增生和表皮细胞的转移，缩短伤口愈合时间，减轻局部疼痛，同时对深伤口的填塞起到了支撑的作用，防止创面粘连搭桥造成的假性愈合。由于其单独使用时黏附性差，因此必须加用两层敷料覆盖。藻酸盐敷料不能用于干燥和有焦痂的伤口以及骨骼外露的伤口，以防其干性坏死。

（5）提示

①使用亲水纤维或藻酸盐填充条作为内敷料进，不能直接覆盖于筋膜表面以防止其发生干性坏死。

②较深伤口或有潜行较深的伤口换药完毕后，要记录填塞物的数量，以便作为再次换药时取出核对的数据。

③其他提示同上。

6.创面肉芽组织已填满，伤口变浅

（1）评估：例，伤口处于表皮增长期，创面基底%粉红色组织，渗出液量少，周边皮肤无红肿。

（2）敷料选择：半透膜/水胶体/泡沫类片状敷料；脂质水胶体敷料/凡士林+纱布类敷料。

（3）换药方法：

①首先用0.9%氯化钠溶液棉球消毒擦拭创面及周边皮肤，然后用无菌纱布擦干创面及周边皮肤。

②再用半透膜/或水胶体片状敷料/或泡沫类片状敷料覆盖创面，敷料大小至少要超过创面边缘2cm，5~7d换药一次。敷料脱落随时更换。

③也可选用脂质水胶体敷料配合纱布敷料覆盖创面，胶布固定，3~5d换药一次。

（4）提示

①若使用的泡沫类敷料为无黏胶型的需要用半透膜固定。

②其他提示同上。

7.压疮创面合并严重感染

（1）评估：例，伤口基底%黄色组织，可触及骨面，大量渗出液，为脓性分泌物，恶臭，创面感染严重（伤口分泌物培养为耐药金葡菌），周边皮肤无明显红肿。

（2）敷料选择：内敷料可选用银敷料（亲水纤维银、纳米晶体银、泡沫银敷料、脂质水胶体银）/或高张盐敷料/或碘伏纱布；外敷料选用纱布类开放性敷料。

（3）换药方法：

①创面感染严重时，首先用3%的双氧水清洗创面，再用0.9%氯化钠溶液棉球消毒擦拭创面及周边皮肤，根据患者情况尽量清除创面上的坏死组织，然后用无菌纱布擦干创面及周边皮肤。

②再选用银敷料/或高张盐敷料/或碘伏纱布覆盖于创面，有潜行时需填塞。

③最后选用无菌纱布或无菌纱布垫覆盖伤口，若使用银敷料可3~5d换药一次，其他敷料2~3d换药一次，敷料湿透或脱落随时更换。

（4）提示

①感染伤口必须使用开放性敷料，禁用密闭型敷料。

②使用银敷料，清洗伤口后必须用无菌纱布将伤口及周边皮肤擦干，否则银敷料与伤口清洗液或消毒剂可形成络合物，在伤口及周边形成黑色素沉着，降低银离子的释放浓度并影响杀菌效果。

③使用纳米晶体银需用灭菌蒸馏水或水凝胶涂沫激活。使用亲水纤维银时，不能直接覆盖于筋膜、骨膜、肌腱表面，以防止其发生干性坏死，应先用水凝胶保护。

④含碘敷料不宜长期使用，因碘剂对肝肾功能有损害，同时可破坏正常细胞，延长伤口愈合时间，使用1~2次后改为其他敷料。

⑤其他提示同上。

8.创面有骨骼、肌腱、筋膜外露

（1）评估：例，伤口创面基底%红色组织，可见肌腱外露，少量渗出液，周边皮肤瘢痕。

（2）敷料选择：内敷料选用水凝胶类；外敷料选用半透膜敷料可水胶体片状敷料或选用纱布类敷料。

（3）换药方法：

①首先用0.9%氯化钠溶液棉球消毒擦拭创面及周边皮肤，然后用无菌纱布擦干创面及周边皮肤。

②再用无菌棉签或换药摄子将适量的水凝胶涂沫于创面及肌腱上。

③最后使用半透膜或水胶体片状敷料覆盖于创面，敷料大小至少要超过创面边缘2cm。1~2d或5~7d换药一次，敷料脱落或出现膨胀现象时随时更换。

④也可以使用纱布类敷料作为伤口外敷料。先将湿的盐水纱布覆盖在涂沫好水凝胶的创面上，再用无菌纱布覆盖，每日换药一次。

（4）提示：同上。

9.压疮创面感染并形成脓肿

（1）评估：例，伤口发生感染并形成脓肿，局部皮温高，伤口大面积红肿，波动明显，穿刺抽出脓液。遵医嘱脓肿切开引流术（对口引流）。

（2）敷料选择：内敷料选择脂质水胶体敷料+碘伏纱布条，外敷料选择纱布类敷料。

（3）操作方法：

①常规消毒，2%利多卡因局部麻醉，行脓肿切开引流术，必要时对口切开，打开腔隙确保引流通畅。

②填塞碘伏纱条止血，脂质水胶体敷料对口引流。

③外层用纱布垫覆盖，24h后换药。

（4）提示

①脓肿形成时应早期切开引流，有腔隙感染时做多个切口对口引流，确保引流通畅。

②碘伏纱条不宜长期使用，因碘剂对肝肾功能有损害，同时可破坏正常细胞，延长伤口愈合时间，切开后首次换药时改为其他抗感染敷料。

③感染伤口必须使用开放性敷料，禁用密闭型敷料。

④操作后记录填塞物的数量，以便作为再次换药时取出核对的依据。

四、不可分期压疮的处理

图示：焦痂型不可分期压疮

图示：带焦痂和腐肉型不可分期压疮

(一)、处理原则

难以分期的压疮为全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。此期应综合考虑病人的全身情况，在病情允许情况下，实施外科清创，辅以湿性敷料对症换药。

皮下软组织受到压力或剪切力的作用，形成深部组织损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，可能有疼痛，硬块，有黏状糊的渗出，潮湿，发热或冰冷。必须在完全清创后才能准确分期。此期应密切观察患者的创面变化，并且要综合考虑病人的整体情况。

(二)、处理要点

全面评估，祛除危险因素

伤口局部处理

创面有黑痂（软/硬）或坏死组织，少量/无渗液。

1.评估

此伤口创面为黑痂伤口不能判断分期，%黑色坏死组织，少量渗出液，周边皮下敏感。

2.处理

实施清创前应根据坏死组织量的多少，特别是患者目前的全身状况来决定是否需要进行清创，并选择合理的清创方法。如坏死组织量少，可选用自溶性清创；坏死组织量多，可选择外科清创；若患者全身状况差，无愈合能力，则不考虑清创。

3.自溶性清创换药方法

（1）首先用0.9%氯化钠溶液棉球消毒擦拭创面及周边皮肤，然后用无菌纱布擦干创面及周边皮肤。

（2）再用无菌棉签或换药镊子将适量的水凝胶抹于创面上。

（3）将皮肤保护膜均匀地涂抹在伤口周边皮肤表面。

（4）最后使用半透膜/或水胶体片状敷料覆盖于创面，敷料大小至少要超过创面边缘2cm。2~3d或5~7d换药，敷料脱落或出现膨胀现象时随时更换。

（5）也可以使用纱布敷料作为伤口外敷料。先将湿的盐水纱布覆盖在涂抹好的创面上，再用无菌纱布覆盖，每日换药1次。

4.提示

（1）若伤口感染禁止使用密闭型敷料。

（2）使用水凝胶时，注意涂抹范围不要超过创面，以免浸渍伤口周边皮肤。

（3）使用水胶体敷料时，敷料与伤口渗出液接触后形成凝胶，故揭开敷料进伤口有凝胶样物质，类似于化脓物质，并伴有特殊气味，有时外观可见敷料颜色改变及膨胀现象。这是敷料本身物质与伤口渗出液中的蛋白质分解共同形成的物质及气味，不必顾忌。

（4）揭除外敷料时，应与伤口平行向外牵拉，以减少患者疼痛和对伤口周边皮肤的损伤。

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