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本文原载于《中华骨科杂志》年第18期 累及后侧柱的胫骨平台骨折曾被认为是少见骨折[1,2]。随着对胫骨平台骨折损伤机制认识的深入及CT扫描影像学技术的提高与普及，相关报道显示累及后侧柱的胫骨平台骨折的发生率呈逐年增多，14.8%~44.2%的胫骨平台骨折伴有后柱外侧骨折，可以认为是临床上比较常见的损伤类型[3,4,5,6]。胫骨平台后柱外侧骨折的损伤机制为屈曲或半屈曲状态下的膝关节，受到轴向压缩负荷伴随外翻应力，使得股骨外侧髁冲撞胫骨平台后外侧，进而导致相对薄弱的后外侧平台发生劈裂、塌陷性骨折，暴力的进一步作用可导致腓骨头同时发生骨折[7]。影像学相关研究表明，后外侧骨折块面积占胫骨平台面积的15%~30%，且平均移位超过3mm[4,5,6]。而当关节面的台阶达到3mm时，局部应力将增加75%，且随着台阶增大，局部的应力明显增多，关节软骨继发磨损及退变越严重[8]。故当局部骨折移位3mm时，应手术复位固定，恢复关节面的平整。后外侧胫骨平台骨折一旦漏诊、漏治，将严重影响患者膝关节功能及日常生活。 临床上被广泛接受并使用的胫骨平台骨折Schatzker分型及AO/OTA分型均为基于二维X线片的分型方法，其根据骨折在冠状面上累及内、外侧胫骨平台的范围和程度进行分型，未在矢状面和水平面上进行区分，这可能会造成临床评估及治疗方法选择的偏差。而基于CT扫描影像资料的三柱分型理论可对上述不足进行有益补充，将胫骨平台的横断面划分为外侧柱、内侧柱、后柱内侧和后柱外侧4个区域[9]，可更加准确直观地规划治疗方案，选择手术入路及内植物。 在解剖上，后柱外侧受到腓骨近端及外侧副韧带的阻挡，近端比较宽大的常规胫骨平台外侧钢板只能安放于腓骨头前缘，无法固定胫骨平台后柱外侧。通过后外侧入路直接暴露复位并固定骨折，可获得满意疗效[2,7]。Zhang等[10]关于后外侧胫骨平台骨折的4种不同固定方式的生物力学研究表明，后外侧支撑钢板内固定能够为胫骨平台后外侧劈裂骨块提供最强的固定作用。但随着后侧入路的应用，其诸多缺点被暴露，如术中需俯卧位或漂浮体位、关节面暴露有限、缺乏复位参照、局部解剖结构复杂、术中易损伤神经血管及膝关节后外侧角复合体、二次手术拆除困难等[5,7,11]。为减少血管神经损伤，临床采用后内侧倒"L"型入路，但术中仍无法回避不便的体位及有限的显露视野[12,13]。文献报道，采用股骨髁截骨、外侧经腓骨头截骨入路、前外侧腓骨头上方入路或扩展前外侧入路时，均可增大显露的视野及范围[14,15,16,17]，但缺点是医源性破坏了原本正常的外侧副韧带等结构，有继发膝关节不稳及损伤腓总神经的风险。标准前外侧入路在临床使用多年、广为熟悉，涉及的解剖结构简单安全[18,19]。术中通过适当的摆放体位及合理牵开，可充分显露并复位包括后外侧关节面在内的胫骨平台外侧关节面骨折。 我们采用标准前外侧入路，应用窄头3.5mm解剖锁定钢板固定治疗后柱外侧劈裂塌陷的胫骨平台骨折，通过平行竹筏锁定螺钉牢固固定支撑包括后外侧关节面在内的胫骨平台骨折，允许患肢早期进行功能锻炼，疗效满意。 本研究回顾性分析标准前外侧入路治疗伴有后柱外侧劈裂塌陷的胫骨平台骨折，通过影像学检查动态监测比对术后胫骨平台内翻角及后倾角变化，并通过Rasmussen放射学评分、Lysholm膝关节运动功能评医院（HospitalforSpecialSurgery，HSS）膝关节功能评分进行临床评估，通过Lachman试验及Pivot-shift试验评价膝关节前后及旋转稳定性。目的是：①探讨采用标准前外侧入路及应用窄头外侧解剖锁定钢板支撑固定累及后外侧胫骨平台骨折的可行性及疗效；②总结该方案的手术适应证及技术要点。 资料与方法 一、纳入与排除标准 纳入标准：①伤后2周内的新鲜累及后外侧关节面的闭合胫骨平台骨折；②累及的后外侧胫骨平台关节面在矢状位上的宽度1.5cm；③无神经、血管及头、胸、腹等重要功能脏器损伤；④受伤前患侧膝关节可正常行走，无明显骨关节炎及外伤史。 排除标准：①开放性胫骨平台骨折；②伴神经血管损伤；③下肢多发骨折，影响膝关节后续康复治疗；④术后无法配合康复治疗；⑤无法按期随访及随访时间1年者。 二、一般资料 根据纳入及排除标准，收集我院年1月至年1月应用标准前外侧入路治疗累及后外侧的胫骨平台骨折37例患者的资料，其中男25例，女12例；年龄23~65岁，平均44.6岁。37例中交通伤共14例（37.8%，14/37），坠落伤8例（21.6%，8/37），摔伤15例（40.5%，15/37）。 三、影像学检查 所有患者术前均常规摄患侧膝关节正、侧位X线片，并行CT扫描+三维重建以及MR检查。 根据AO/OTA分型：B型28例（75.7%，28/37），其中B1.1型为1例（2.7%，1/37），B2.1型1例（2.7%，1/37），B2.2型10例（27%，10/37），B3.1型为15例（40.5%，15/37），B3.3型1例（2.7%，1/37）；C型9例（24.3%，9/37），其中C3.1型6例（16.2%，6/37），C3.3型3例（8.1%，3/37）。 依据Schatzker分型标准进行分型：Ⅰ型1例（2.7%，1/37），Ⅱ型15例（40.5%，15/37），Ⅲ型12例（32.4%，12/37），Ⅳ型1例（2.7%，1/37），Ⅴ型5例（13.5%，5/37），Ⅵ型3例（8.1%，3/37）。 根据Luo等[9]的三柱分型理论，37例骨折均累及胫骨平台后柱外侧。 其中伴髁间隆突骨折、前十字韧带止点撕脱者11例（29.7%，11/37）；伴内侧副韧带附着点撕脱者共2例（5.4%，2/37）；伴半月板损伤者15例（40.5%，15/37）；伴腓骨头、颈骨折者13例（35.1%，13/37）。本组无一例发生腓总神经损伤。 四、手术方法 全麻或区域神经阻滞麻醉后，患者取仰卧位，常规术区消毒铺巾，于患肢根部上充气止血带。所有患者均采用标准前外侧入路，复位固定外侧柱及后柱外侧的胫骨平台关节面；对于同时累及内侧及后内侧柱的C型骨折，辅以内侧切口复位固定内侧胫骨平台。通常情况下，内侧平台为劈裂性骨折，先将内侧关节面及骨折块复位，然后再用内侧锁定支撑钢板固定。 标准前外侧入路的切口近端起于腓骨小头前缘与关节间隙上2cm处，弧向前下经Gerdy结节后缘止于胫骨结节外下1cm处（图1A）。于外侧副韧带前缘水平纵向切开阔筋膜并沿切口向前下延伸，沿胫前肌起点边缘向前上锐性剥离在Gerdy结节上的阔筋膜止点，向后下沿胫前肌起点锐性剥离肌肉至腓骨小头前方。膝下垫软枕，至关节屈曲达到50°~60°，此时外侧副韧带自动向后移位。切开外侧半月板下冠状韧带并上提，内翻并内旋膝关节即可暴露胫骨外侧及后外侧平台关节面（图1B）。 图1标准前外侧入路治疗累及后柱外侧的胫骨平台骨折手术示意图 A 标准前外侧入路的手术切口，近端起于腓骨小头前缘与关节间隙上2cm处，弧向前下经Gerdy结节后缘止于胫骨结节外下1cm处 B 屈膝50°~60°，沿Gerdy结节与胫前肌附着点由后向前锐性剥离阔筋膜，切开外侧半月板下冠状韧带并上提，内翻膝关节即可暴露胫骨外侧及后外侧平台关节面；于胫骨干骺端开窗，通过顶棒复位胫骨平台后外侧关节面 C 将窄头胫骨外侧解剖锁定钢板安放于腓骨头上方并固定胫骨平台后外侧关节面 显露完成后，根据术前影像学显示检查关节腔、半月板及前十字韧带止点，并进行清理、修补以及固定。 对于外侧及后外侧通常采用外侧干骺端皮质开窗，顶棒复位；或通过joystick技术及顶棒进行撬拨复位并用克氏针临时固定（图1B）。将胫骨近端3.5mm窄头外侧锁定解剖钢板（lowbendlocking白癜风如何治疗比较好白癜风人民大会堂活动
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