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穿刺灌洗联合臭氧局部注入治疗哺乳期乳腺脓肿的初步机制研究及临床疗效观察 张云锁范丽莉杨卉肇毅 镇江市妇幼保健院南京医院 目的初步探讨穿刺灌洗联合臭氧局部注入治疗哺乳期乳腺脓肿的机制,同时进一步观察其临床治疗效果。 方法选择年6月-年6月镇江市妇幼保健院诊治的60例哺乳期乳腺脓肿患者随机分为超声引导下穿刺灌洗联合臭氧局部注入治疗组(甲组)、超声引导下穿刺灌洗联合抗生素治疗组(乙组)及传统切开引流组(对照组)各20例。3组分别在首次治疗时、治疗后第3天、第6天获取脓壁组织进行细菌培养计数,检测每克组织含菌量;在首次治疗时、治疗后第3天获取脓壁组织进行免疫组织化学检测,计算毛细血管含量;同时对比3种治疗方法的临床效果、外形美观及治疗费用等方面的差异。 结果治疗开始时3组患者的脓壁组织含菌量和毛细血管含量差异无统计学意义(P0.05)。治疗3d后,甲组和乙组的脓壁组织含菌量低于对照组,毛细血管含量高于对照组,甲组的组织含菌量低于乙组,而毛细血管含量高于乙组;治疗6d后,甲组和乙组已无细菌生长,而对照组仍可见细菌生长。在治愈时间、局部处理次数、治疗过程中疼痛程度、治愈后瘢痕情况、继续哺乳率及治疗费用等方面,甲组和乙组明显优于对照组,而甲组优于乙组。 结论超声引导下穿刺灌洗联合臭氧局部注入治疗患者哺乳期乳腺脓肿有利于脓腔内及脓壁组织细菌的清除,加快感染的控制,有利于局部组织毛细血管密度的增加,加快组织的愈合。可以替代抗生素的使用,显著缩短治愈时间,减少局部处理次数,无切口存在,明显改善了美观程度。 关键词：穿刺灌洗;乳腺脓肿;臭氧;细菌;毛细血管; 哺乳期乳腺炎是临床常见的疾病,多见于初产妇,多见于产后3个月内。其原因为乳汁淤积及细菌感染,早期虽经积极地治疗，依然有一部分患者形成脓肿。哺乳期乳腺脓肿一旦诊断明确,需要通过外科的干预治疗方可痊愈。现在临床上依然应用最多的是传统的切开引流术式,通常选择在脓肿最明显处作切口引流脓液及清除坏死组织,为了便于引流及术后换药处理,一般需选择较大的切口甚至对口引流,术后以纱条或者其他填塞物引流,不可避免出现乳汁渗漏,有利于细菌生长,两者相互影响使得切口炎症消退很慢,渗液较多,需要反复更换引流物,患者疼痛明显。超声引导下穿刺灌洗是通过粗针穿刺抽吸脓液反复清洗脓腔,具有微创、简便、安全、疗效明确、并发症少、不需要住院等优点,并可以不停止哺乳,有利于降低患者身心损害。通常这些治疗必须要联合抗生素的使用,抗生素透过脓腔壁到达脓腔方可产生杀灭细菌的作用,脓腔壁越厚或细菌耐药则疗效欠佳,同时抗生素及其代谢产物带来诸多的不良反应如过敏、二重感染、耐药等,所以迫切需要一种既能快速的治愈疾病又不影响继续哺乳的治疗方式。臭氧是自然界天然存在的一种具有特殊气味的淡蓝色气体,由3个氧原子组成,是氧气的同素异形体,温度稳定性差,可自行分解为氧气。临床上已经较为广泛地应用于腰椎间盘突出、肾炎、疼痛、糖尿病肾病、破伤风、脑中风、糖尿病足及白癜风等疾病的治疗并获得显著的临床效果。超声引导下穿刺灌洗联合臭氧局部注入治疗哺乳期乳腺脓肿的设计理念是结合超声引导下穿刺灌洗治疗和臭氧治疗两者的优点,本研究通过细菌培养计数及免疫组化两种方法阐述超声引导下穿刺灌洗联合臭氧局部注入对哺乳期乳腺脓肿患者局部组织细菌含量及毛细血管密度的变化,初步探讨超声引导下穿刺灌洗联合臭氧局部注入治疗哺乳期乳腺脓肿的可能作用机制,观察对比超声引导下穿刺灌洗联合臭氧局部注入对该种疾病的临床治疗效果,为超声联合臭氧局部注入治疗方法提供理论基础和实践依据。 1.1资料来源 选取年6月-年6月镇江市妇幼保健院乳腺外科门诊诊治的哺乳期乳腺脓肿患者60例随机分为超声引导下穿刺灌洗联合臭氧局部注入治疗组(甲组)、超声引导下穿刺灌洗联合抗生素治疗组(乙组)和传统切开引流治疗组(对照组)各20例。病例入选标准:(1)产后哺乳期的女性;(2)明确已形成脓肿者;(3)无外院穿刺治疗史;(4)估计治疗过程中不会出现脓肿破溃等情况;(5)超声检查确定为单发脓腔,并且测定最大径≤6cm;(6)同意进行本研究进行的相关治疗和随访并严格执行。病例排除标准:(1)非哺乳期乳腺脓肿患者;(2)脓肿已有破溃或者估计在治疗过程中会出现破溃;(3)既往在外院进行过穿刺抽脓治疗;(4)有明确的多种药物过敏史者;(5)合并有多种基础疾病或者全身性严重感染者;(6)不能按规定进行治疗、按时复诊或提供资料不全者。甲组患者年龄19～35岁,平均(25.55±3.85)岁,脓肿大小(4.85±1.01)cm;乙组患者年龄20～36岁,平均(25.7±3.91)岁,脓肿大小(4.95±0.95)cm;对照组患者年龄20～35岁,平均(25.5±3.66)岁,脓肿大小(4.87±0.86)cm。3组患者间临床资料差异均无统计学意义(P0.05),具有可比性。见表1。 点击图片放大 1.2治疗方法 甲组:(1)患者仰卧位进行超声扫描,标记病灶范围,记录进针点、方向等相关参数;(2)常规消毒,对穿刺区域局部浸润麻醉;(3)在穿刺点和病灶面粘贴贴膜,将相应的对侧覆盖物揭开,接着掀起穿刺点的贴膜;(4)接着将一定量的耦合剂涂覆在透明膜上,在超声引导下穿刺针进入脓腔,抽尽脓液,接着0.25%利多卡因溶液对其进行充分灌洗,直到洗液淡红或乳汁样,并确保打开其中膜性分隔;(5)根据脓腔体积抽取相应量的臭氧，臭氧浓度26mg/L，通过穿刺点注入到脓腔,控制适当的压力维持5min以上;(6)接着取下贴膜,消毒处理后进行包扎,其后依据疗效进行重复的穿刺,一直到愈合。 乙组:治疗前给予经验性抗生素治疗(头孢唑林钠2.0g,2次/d,或者红霉素1.0g,2次/d,静脉滴注,然后依据效果进行用药调整。如果检测结果发现连续2次脓液细菌培养阴性则停止抗菌治疗),之后穿刺灌洗步骤同甲组。 对照组:抗生素使用方法同乙组,一般术后根据情况使用2～5d后停用。(1)常规消毒铺单及麻醉;(2)选择切口:一般选择放射状切口以减少对乳导管损害形成乳瘘,乳晕区域的一般选择弧形切口,乳房深部脓肿选择下皱襞弧形切口或者对口引流;(3)手术过程中,先切开皮肤和皮下组织,进入脓腔后撑开,吸尽脓液,接着打开分隔;双氧水及生理盐水充分的冲洗脓腔,凡士林纱条进行填塞后包扎;(4)术后根据情况进行切口换药,促进肉芽组织生长,适时进行切口缝合或者胶布拉合。治愈标准:患者无不适主诉,无全身症状,切口已愈合,无红肿疼痛及分泌物,超声检查无液性暗区或者炎性包块存在。 1.3实验方法 标本获取:3组分别在首次治疗时、治疗后第3天获取脓壁组织进行细菌培养计数,检测组织含菌量及免疫组织化学检测毛细血管含量;治疗后第6天获取脓壁组织进行细菌培养检测组织含菌量。组织含菌量检测:通过平板菌落计数法进行细菌检测,确定细菌数量。组织毛细血管含量检测:采用柠檬酸高压法修复抗原。微血管计数的检测方法:选择染成棕红色的单个内皮细胞进行计数,在低倍条件下选择微血管密度最高的3个区域,然后在高倍镜条件下计数5个视野的微血管数,计算平均值,作为此标本的微血管数。 1.4观察指标 实验观察:(1)首次治疗时、治疗后第3天、第6天3组的脓壁组织含菌量;(2)首次治疗时及治疗后第3天脓壁组织毛细血管含量。临床观察:(1)治愈时间:治愈时间记录为患者来院开始接受脓肿治疗直至符合治愈标准的天数;(2)全身症状恢复正常时间:全身症状包括体温和白细胞总数、中性粒细胞计数或者比例;(3)3组抗生素使用情况;(4)局部处理次数:甲组及乙组记录穿刺灌洗的次数,对照组记录伤口局部处理次数;(5)治愈后3个月对所有患者进行瘢痕长度测量;(6)治疗过程中疼痛程度:采用数字化评估表法,0表示无痛,10表示最大程度的疼痛。相关分级如下:无痛,NRS=0;轻微疼痛,NRS=1～3,能忍受;中度疼痛,NRS=4～6,影响睡眠,尚能忍受;强烈疼痛,NRS=7～10,对正常生活产生明显的影响,无法忍受;(7)患者满意度的比较:治愈后3个月根据温哥华瘢痕评价量表调查患者对乳房外形和瘢痕情况的满意度,满意:0～5分;一般:6～10分;不满意:11～15分;(8)继续哺乳情况;(9)治疗费用;(10)复发和并发症情况。 1.5统计学分析 采用SPSS19.0软件对检测结果进行处理,计量资料以(`x±s)表示,满足正态分布的数据进行t检验,不满足的进行秩和检验;计数数据进行χ2检验,P0.05为差异有统计学意义。 2.1实验结果 治疗前甲组及乙组患者可见刮取物中伴有多量坏死组织及分泌物,肉芽组织量少;对照组脓腔内表面脓性分泌物及坏死组织较多,组织有水肿明显。治疗3d后,甲组及乙组创面刮取物中已经观察不到明显的坏死组织及脓性分泌物,主要为肉芽组织,且生长良好;对照组创面仍可见不同程度脓性分泌物及坏死组织,水肿较前有所消退,肉芽组织不新鲜。治疗6d后,甲组和乙组创面刮取物中已无坏死组织和脓物,肉芽生长良好;对照组创面仍见少量散在脓性分泌物及坏死组织,水肿明显消退,肉芽组织新鲜。 2.1.13组患者脓壁组织含菌量比较 3组分别有16例、15例、15例培养见细菌生长,测定脓壁组织细菌含量平均都在/g以上,差异无统计学意义(P0.05)。治疗3d后,对照组细菌培养生长例数无减少,计数略有下降,平均为(20.93±1.12)×/g;而甲、乙两组组织培养细菌生长例数明显减少,分别有6例、8例,组织平均细菌含量计数下降明显,分别为(7.50±1.05)×/g、(7.63±1.07)×/g;甲组与对照组、乙组与对照组差异均有统计学意义(P0.01);甲组与乙组差异无统计学意义(P0.05)。治疗6d后,甲、乙两组细菌培养均为阴性,对照组细菌计数平均为(2.45±1.12)×/g;甲组与对照组、乙组与对照组差异均有统计学意义(P0.01)。见表2。 点击图片放大 2.1.23组患者脓壁组织毛细血管密度比较 进行CD34免疫组织化学检测显示的血管呈棕红色管腔。治疗前,3组患者的大部分血管无管腔,微血管数量不高;治疗3d后,3组无管腔或者条索状管腔减少,圆形及椭圆形管腔增多,腔内可见红细胞,周围可见明显的炎性细胞。甲组治疗前微血管密度平均为17.95±1.82,治疗3d后为24.70±1.72;乙组治疗前微血管密度平均为17.85±1.87,治疗3d后为23.65±1.53;对照组治疗前微血管密度平均为17.90±1.65,治疗3d后为19.85±1.39。治疗前3组微血管密度差异无统计学意义(P0.05);治疗3d后,甲、乙两组与对照组差异有统计学意义(t=9.82、8.23,P0.01),甲组与乙组相比差异有统计学意义(t=2.04,P0.05)。 2.23组患者临床治疗效果比较 甲、乙两组患者经过治疗均痊愈,未出现治疗失败转其他治疗方式的情况。对照组中有12例出现乳瘘,1例出现瘘管。见表3。 点击图片放大 哺乳期乳腺脓肿是临床上常见的疾病,是由细菌感染引起的局限化的炎症。坏死组织液化及白细胞崩解形成脓肿,其内含有较多的细菌及组织产生的各种有害物质,周围坏死组织中含有大量的细菌,检测脓壁组织细菌含量可以说明局部组织破坏因数。CD(clusterofdifferentiation,白细胞分化抗原)指的是与细胞发育、分化、活化过程中的一类表面标记物。CD34属于一类常见的Ⅰ型膜蛋白,其在血管内皮细胞中有一定程度的表达,目前关于这种蛋白生理作用的研究已经有很多。20世纪90年代Asahara等学者在研究中用免疫磁珠法分选出CD34+细胞,随后的研究发现在损伤后血管的新生过程中这种细胞起着重要的作用,比新生微血管内皮的胚胎性更高,因而称其为EPCs(endothelialprogenitorcells,内皮祖细胞)。EPCs能够循环增殖并分化为血管内皮细胞参与生理性血管形成,此外在一定的病理条件下可以增强代偿性血管重建性能,且为肿瘤的血供提供了支持。因此检测CD34+的变化可说明创面微血管密度的变化,是血管内皮细胞的特异性标志物。CD34+细胞随着干细胞的分化成熟而逐渐消失,但是CD34+内皮细胞抗原在毛细血管以及血管内皮细胞保持较高的稳定性,因而可以通过其对血管内皮细胞可靠性水平进行标记。 外科干预治疗目的在于引流脓液,祛除坏死组织及促进肉芽组织生长而愈合。传统的切开引流术式通常采用较大的切口,便于引流、直视下祛除坏死组织和术后换药,但是大的切口造成了更大的创伤,采用纱条引流通常引流不畅,不可避免地带来二次污染。渗出的血清中虽富含抗生素和各种抗体营养物质,却因过早地被引流而不能发挥应有的作用,在本研究中可以看到传统切开引流组组织含菌量减退缓慢,组织毛细血管含量增加最慢。穿刺治疗是通过适当粗细的穿刺针进行操作,皮肤表面仅留有穿刺针孔,创伤小,避免了外源性污染;在超声的实时引导下,穿刺针可以精确地到达预定位置,并可避开血管和扩张的乳管,进一步减少了创伤,加快了愈合;穿刺可以抽尽腔内脓液,灌洗进一步减少了坏死组织内的细菌;血清渗出汇聚于腔内,其内含有的抗生素和抗体物质可以充分发挥杀菌作用,而且可以促进组织进行自溶性清创,促进组织修复和愈合;通过穿刺也可以向腔内注入药物进行溶解坏死组织和促进脓腔愈合。所以,在本研究中超声引导下穿刺灌洗联合抗生素治疗组织含菌量下降、组织毛细血管含量上升明显快于传统切开引流组,临床各方面指标也优于传统切开引流组。 在本研究中认为臭氧具有以下优点。首先,臭氧具有强氧化性,可以直接作用于病原体细胞膜将之破坏,进而破坏膜内组织,产生杀菌作用,且不会产生抗药性,多项研究证明臭氧可以在短时间内杀灭包括金黄色葡萄球菌在内的多种细菌;在本研究中观察到穿刺灌洗联合臭氧局部注入治疗组的脓壁组织细菌含量迅速消退,在治疗后第3天与联合抗生素治疗组相比差异无统计学意义(P0.05),第6天已经观察不到细菌生长,其效果并不亚于抗生素治疗,原因可能在于乳腺炎在进展到乳腺脓肿期间大部分已经经过抗生素治疗,形成乳腺脓肿后脓壁组织会影响抗生素的渗入,局部注入如同广谱抗生素的臭氧可以更加有效的杀灭腔内细菌且无耐药性。其次,臭氧可以诱导局部组织毛细血管血管扩张,加快炎症因子消散,同时也增加红细胞的变形能力以增加局部供氧;臭氧分解后产生的氧气,提高局部组织的氧供,对创面愈合有利,可以加速创面愈合口;还可以激活局部组织的成纤维细胞生长因子,加快细胞间基质生产,加快伤口愈合;在本研究中观察到治疗后第3天,联合臭氧治疗组的毛细血管含量略高于联合抗生素治疗,说明臭氧可以通过如上机制促进毛细血管生成,但是如何使用达到更好的效果仍然是一个值得探讨的课题。再次,臭氧可以刺激机体产生免疫系统,清除炎症产生的大量氧自由基;抑制有害的炎症因子的释放,比如前列腺素,从而减轻炎症局部的组织渗出、水肿等。所以,在临床治疗效果方面进行穿刺治疗的两组明显优于传统切开引流组,联合臭氧局部注入治疗组相关观察指标也优于联合抗生素治疗组。 综上所述,对于哺乳期乳腺脓肿超声引导下穿刺灌洗联合臭氧局部注入治疗有利于脓腔内及脓壁组织细菌的清除,加快感染的控制,有利于组织愈合,有利于局部组织毛细血管密度的增加,进一步加快组织愈合;可以替代抗生素的使用,缩短愈合时间,减少处理次数及减少治疗过程中的痛苦,提高美观程度及患者的满意度,是一种有效的临床治疗方法。 素材提供：焦子天 排版审核：欧杨杰 德国卡特三氧 -- 公司贵阳治疗儿童白癜风国内著名白癜风专家
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