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伤口不用缝，还知道“胶水”可以涂吗？ 作为一名从医学生到规培生，3年3年又3年，1年都没落下的医务工作者，在我结束规培走向小儿外科门诊轮转的时候，早已对消毒术、清创术、各种缝合术烂熟于心。 正当我踌躇满志，打算在门诊大显身手磨练缝合的第一天，只见师姐拿出了一只组织胶水，顿时让我感受到了什么是理想和现实的差距。 图源网络 这种感觉就像终于弄懂了什么时候用横切口、什么时候用纵切口，什么是麦氏切口，一上临床，他们在打Trocar；终于知道需要了解腹腔镜下的解剖方位，还要习惯腔镜器械的操作习惯的时候，一开会，他们都在讨论机器人；终于明白了什么是基因芯片，好不容易下定决心做二代测序，一看结果，专家告诉你单细胞的数据才更可靠。 图源网络 或许只有小孩子的世界才是徐徐渐进按部就班，成年人的世界里从来都是打破了捏碎了然后从头再来。 只能感叹时代进步之快，不过无论是从医生的角度还是患者的角度，只要效果不比缝合差，能用一只胶水解决问题就并没有什么不好，毕竟既节省了操作时间又减轻了患者的疼痛。 于是在门诊期间做了个严肃的前瞻性队列研究，至于既然打算做为什么不做RCT这样更严谨，因为胶水会断供，家属也会有自己的选择。 胶水和缝合在外伤处理上的比较 在操作时间上 胶水粘合伤口不需要打麻药、操作更简便；而缝合的准备工作更繁琐、操作时间更长；并且患者因恐惧导致的不配合也会延长操作时间。 图源：作者提供 在疼痛体验上胶水粘合并不能完全避免疼痛，其疼痛出现的时间主要在胶水由液体转变成为固体的时候，痛感也因人而已，严密对合创缘减少胶水与创面内的接触可以减轻痛感。 而对于缝合而言，即便局部浸润麻醉到位，操作时基本无痛，但是皮下注射麻药的痛感仍然很明显。 由于疼痛主要在于麻药的注射而不在于针头的刺入，所以即便选用最小的针头此疼痛也不能避免。 虽然不知道如对比这种主观感受，但是个人会觉得缝合的疼痛会更强烈，至少在打麻醉的时候他们叫得会更大声。 在术后效果对比上图源：作者提供 图源：作者提供 胶水粘合和缝合两种方式处理的伤口都能良好愈合，并且位置、形态基本一致的伤口，两种处理方式的预后没有明显差别。 即便同一个患者、同一个伤口上，后期缝合部位的疤痕和胶水粘合部位的疤痕宽度并没有明显的差别。 所以以胶水粘合的方式来处理伤口，效果不劣于缝合。 不同胶水粘合伤口情况的比较图源：作者提供 不同的胶水之间理化性质会有所不同，在延展性、速干时间上会有差异。 这会带来一些操作时需要注意的问题，比如延展性更好、速干时间更慢的胶水容易流动，所以需要避免因意外流入眼睛粘合眼睑。 但是就其最终结果来看，不同的胶水处理的伤口在伤口愈合时间及最终疤痕的形成上没有太大差异。 图源：作者提供 作者自制 由于其理化性质不同，不同胶水的脱落时间存在差异，且具有统计学意义，所以对于需要长时间愈合的伤口，比如说四肢，需要考虑选用能够满足其愈合时间的处理方式。 不同的胶水粘合后出现胶水裂开、渗血渗液等并发症情况的概率不同，但并不影响预后。 相较于缝合，胶水粘合会有裂开和撕脱的风险，所以对于活动度大的部位，应选用缝合处理。 影响伤口愈合的因素 虽然人体组织受损伤后的愈合机制有着自身的规律，但也受各种因素的影响和制约。 就全身因素而言，年老、严重贫血、营养不良、患有全身性疾病（如糖尿病、动脉粥样硬化）以及长期服用类固醇类药物等，均会严重延缓创面的愈合过程。 研究发现伤口皮肤的张力是影响疤痕大小的关键因素，除此以外的局部因素还包括：伤口内异物残留、伤口内坏死、失活组织和血凝块、局部感染、局部血液供应情况等会不同程度影响伤口的愈合和疤痕形成。 1、伤口愈合疤痕会受张力的影响而生长： 图源：作者提供 从伤口愈合到疤痕稳定是一个漫长的过程，可以长达年左右，其中头半年为疤痕的增生期，这时疤痕在局部皮肤自然张力的持续作用下逐渐变宽。 同一个部位，与皮纹平行的伤口所受张力小，与皮纹垂直的伤口所受张力大，所以垂直于皮纹的伤口疤痕更宽大；人体不同部位的皮肤张力、血供及活动量不同，所以疤痕形成的程度也不一样。 、伤口形态对愈合疤痕的影响： 由图可见同一部位张力力线几乎相同的伤口，并不是伤口切割得越整齐，其后期愈合的疤痕越不明显。相反边缘不整齐的Z字形伤口反而比边缘整齐的直线形伤口的疤痕更细小。 这一特点也早在整形美容科加以应用，他们认为任何面部没有按RSTL行走的瘢痕，在先前没有太多的皮肤缺损的情况下，都可以经W成形或Z成形术进行修整而加以改善。 因为这样改变了瘢痕的方向并将其分割成短小的直线瘢痕。将同样的张力分布在更长的线上，这样每个点上的张力变小，最后表现为疤痕更细。 图源：D.RalphMillard主编整形外科原则广东广东科技出版社 3、位置对疤痕的影响： 图源：作者提供 这名患者先后因右腿、左腿胫骨前外伤于我院急诊外科门诊就诊，因家属要求，右腿仅用胶水粘合，左腿因张力太大缝合皮下、真皮层后胶水粘合。 伤后14天左右胶水脱落时发现伤口不愈合，底部肉芽增生，伤口周围无明显红肿。 胫骨前皮下组织稀薄、血液供应欠佳、局部张力大，愈合条件较差，即便伤口对合也易出现愈合不良。所以胫骨前的伤口应特别注意，对于小的伤口也应用更牢靠的缝合方式，对于大的伤口可以考虑植皮。 4、其他影响因素： 图源：作者提供 伤口内存积的血凝块也会影响伤口的愈合和疤痕的生成，由于其占位效应，不仅影响伤口的收缩，同时形成更大的成纤维蛋白网，使生长因子滞留，创面愈合延缓，瘢痕组织增多。因此在胶水粘合的同时因避免血肿形成。 理论知识补充 无论是缝合还是胶水粘合，不同的只是处理的方式，而两种处理方式背后的伤口的愈合机制确是相同的；所以变来变去的是方式，不变的是原理。 当这些创伤以无意识、非计划的情况发生在生活中的时候就是外伤，但是当它以有意识、计医院里的时候就成了外科手术或者说有创操作的一部分。 只要弄懂伤口愈合背后的原理，不仅可以以不变应万变，还可以推陈出新。 图源：蔡宏疤痕疙瘩及增生性瘢痕的治疗进展华医网继续教育课程项目编号：01-0-01-7 皮肤作为机体的一种特殊器官，是人类与外界直接接触的第一道屏障。 在大多数创伤过程中均出现不同程度的皮肤损伤，其中包括外科手术；当各种致伤因素造成皮肤不同程度的破坏和损伤时，机体在皮肤创伤修复中的主要目的之一就是重建皮肤，以恢复其屏障功能。 而这一修复过程开始的起点是伤口缝合时开始的吗？不，不是的，机体的这一自我保护及修复过程在创伤开始时就已经启动了。 第一阶段：止血和炎症反应期 软组织受损、皮下小血管裂开，血细胞从伤口溢出，此时便开始启动了机体自身的保护和修复机制。 血流的力量可以阻止伤口的细菌进入血液，并将其限制在组织中；同时血小板释放的凝血活酶与受损内皮释放得钙离子相遇，催化纤维蛋白原转化为纤维蛋白；纤维蛋白形成网状，将破口处外溢的成分凝结在一起形成了血凝块，这一过程就是止血。 从血小板在血管撕裂处形成血凝块防止失血开始，不管出血是否止住，受损部位都会开始开始组织修复，这便是炎症反应期。 人体开始派出特殊的细胞抵抗可能已经入侵的病菌，这些细胞中最重要的就是白细胞、巨噬细胞，它们开始清除细菌和损伤的组织，这一过程叫做吞噬作用；同时还分泌生长因子加速创面愈合。 图源：S.W.GeoffreyC.Gurtner,YannBarrandon、MichaelT.Longaker,Woundrepairandregeneration,nature()～31. 第二阶段：增生期 大约在～3天后，受损组织和碎片，细菌和死细胞被去除后伤口愈合的增生期便开始，成纤维细胞开始进入伤口，分泌胶原蛋白形成皮肤的结缔组织；此时表皮细胞分裂重新形成外保护层，真皮层同时也在收缩以闭合伤口。 图源：S.W.GeoffreyC.Gurtner,YannBarrandon、MichaelT.Longaker,Woundrepairandregeneration,nature()～31. 第三阶段：重塑期 随着新沉积的胶原蛋白重组和转化为特定的形态，伤口变得成熟，这便是重塑期；这一过程可能会持续1年以上。 新生皮肤的伸缩强度会得到提高，血管和其它组织的连接也得到增强，随着时间的推移，新生组织能够恢复部分功能，但是因为皮肤并不能完全复原，疤痕仍是全世界医生主要
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